Специалистам, работающим как в коррекционной, так и в общей педагогике, приходится встречаться с  разными видами отклоняющегося детского развития: от результатов искаженного воспитания до тяжелых психических или неврологических заболеваний. Но, бесспорно, наибольший удельный вес среди всех детей, требующих специального внимания педагогов, психологов и врачей, составляют дети с негрубыми формами резидуальной (остаточной) мозговой недостаточности. Эти дети составляют основной контингент «трудных» дошкольников из-за повышенной возбудимости, расторможенности, утомляемости, недостатков внимания и памяти, задержки речевого и познавательного развития. Они также входят в «группу риска» по школьной неуспешности и социальной дезадаптации в более старшем возрасте. Нередко их состояние осложняется нарушенным поведением и невротическими расстройствами.

Важно ли для педагога или психолога близкое знакомство с такой, казалось бы, сугубо медицинской проблемой, как остаточные явления раннего органического поражения мозга? Несомненно, лечение этих состояний не входит в рамки их профессиональной компетентности. В то же время непонимание, переоценка или игнорирование клинической  «составляющей» недостатков психического развития ребенка приводит к сужению возможностей их коррекции. Так, иногда специалисты, особенно начинающие, пугаются диагноза «минимальная мозговая дисфункция», считая малопродуктивными занятия с ребенком, отягощенным таким «мозговым» нарушением. Вошедшее же в профессиональный сленг понятие «органика» (не имеющее, кстати, ни четкого определения, ни вразумительных дефиниций) вообще нередко приравнивается к приговору «бесперспективности» коррекционных занятий и обучения в целом. С другой стороны, недооценка патофизиологических основ церебральной недостаточности приводит к психологизации многих проблем, попыткам преодолеть их воспитательными мерами (обычно с негативным содержанием) или усиленной тренировкой (нередко перенапрягающей ребенка, ухудшающей его общее состояние и результаты обучения).

Не менее запутанным оказывается вопрос о возможностях медикаментозной коррекции нарушений, обусловленных резидуальной церебральной недостаточностью. Лечить или не лечить? Может ли врач своим вмешательством сделать больше, чем педагог или психолог, работающие с ребенком? Стоит ли преодолевать сопротивление родителей, которые нередко не хотят идти к врачу, давать своему ребенку таблетки?
Нам представляется целесообразным остановиться на патофизиологических аспектах резидуальной церебральной недостаточности и связанных с ними психолого-педагогических аспектах коррекционной работы с ребенком, вопросах понятийного аппарата, используемого при  диагностике, и на возможностях медикаментозной помощи ребенку при этих состояниях. Мы надеемся, что такой анализ проблемы позволит более обоснованно планировать специальную психологическую и педагогическую помощь данной категории детей.

 Очевидно, что понятие резидуальной мозговой недостаточности подразумевает не текущую болезнь нервной системы, а остаточные явления повреждения центральной нервной системы. Эти повреждения могут быть вызваны различными факторами, действующими во внутриутробном периоде (заболевания матери, хроническая интоксикация,  вызванная профессиональными или экологическими вредностями,  алкоголизм или наркомания матери,  плацентарная недостаточность,  приводящая к нарушению снабжения кислородом и питания развивающегося плода и др.),  на протяжении родов (кислородная недостаточность и травмы мозга), а также иммунологической несовместимостью  матери  и  плода  (например,  конфликт  по резус-фактору или группе крови), послеродовыми травмами  мозга,  мозговыми инфекциями и интоксикациями.

Проявления повреждения или недостаточности мозговых тканей зависят от интенсивности поражающего фактора, локализации поражения мозга, его обширности и глубины. Большое значение имеет также время поражения.  Известно,  что ткани и органы, которые в момент воздействия находятся в состоянии развития и являются незрелыми,  оказываются наиболее уязвимыми. В результате больше всего страдают те структуры и функциональные системы,  которые формируются в данный  возрастной период.  При этом надо иметь в виду, что детский мозг – это интенсивно развивающаяся динамичная система с высокими пластическими возможностями. Для остаточных проявлений поражения мозга характерна тенденция к сглаживанию с течением времени, а богатые возможности развивающегося мозга  ребенка позволяют здоровым участкам мозговой ткани частично взять на себя нарушенные функции. Недостаточность той или иной функции может частично, а то и полностью компенсироваться за счет здоровых участков мозговой ткани, которые берут на себя функцию поврежденных структур.

С другой стороны, выраженная недостаточность одних мозговых структур может осложнять развитие и деятельность других, изначально неповрежденных отделов. В такой сложной развивающейся системе, как детский мозг, значительную роль играют оба фактора: и высокие компенсаторные возможности, и взаимовлияние развивающихся функций. Поэтому чем раньше, глобальнее и интенсивнее действует вредоносный фактор, тем больше вероятность общей задержки или искажения психического развития.
Клиническая картина резидуальной мозговой недостаточности может быть крайне разнообразна, иметь разную степень выраженности, помимо задержки развития или учебных трудностей может включать поведенческие, личностные, эмоциональные нарушения, но патофизиологическую основу ее обычно составляет структурно-функциональная мозговая дисфункция. Согласно представлению об основных структурно-функциональных блоках мозга, детально раз разработанным А.Р.Лурией с сотр. И их учениками – современными нейропсихологами, выделяются три основных блока мозговых структур, находящихся в тесном взаимодействии и осуществляющих психическую деятельность человека. I блок – блок энергетического обеспечения и регуляции уровней активности мозга, он обеспечивает регуляцию систем жизнеобеспечения и биологических ритмов. Функциональное значение  “энергетического” блока состоит в поддержании общего тонуса мозга, необходимого для любой психической деятельности, в регуляции психических функций, в частности, активного внимания. Уровень сформированности  структур, входящих в этот блок, в значительной мере определяет возможность человека сохранять  стабильную активность, необходимую для решения текущих задач деятельности. Мозговые структуры, входящие в “энергетический” структурно-функциональный блок, наиболее чувствительны к различным воздействиям как биологической, так и психогенной природы. Последствия перинатального поражения нервной системы, черепно-мозговые травмы, даже протекающие без выраженной симптоматики, вегето-сосудистая недостаточность, неблагоприятные экологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний снижают активность “энергетического” блока. К психогенным причинам можно отнести  стрессовые ситуации, длительные отрицательные эмоциональные переживания, чрезмерные психические нагрузки – чем более «скомпрометированы» мозговые ткани в результате ранних повреждений, тем легче поддаются они неблагоприятным воздействиям психогенных, экологических, метерологических и др. факторов. В случаях первичной структурно-функциональной недостаточности глубинных структур мозга (чаще всего при наличии внутричерепной гипертензии) неблагоприятные экзогенные воздействия приводят к выраженным дисрегуляторным нарушениям, дезадаптирующим ребенка.
Недостаточность II блока, обеспечивающего модально-специфические высшие корковые функции, может быть как первичной (при наличии клеточных или субклеточных изменений в структурах, обеспечивающих функционирование высших отделов анализаторов), так и вторичной (из-за недостаточности энергетического обеспечения деятельности при дисфункциях I блока). Таким же образом, и недостаточность III блока, обеспечивающего программирование, регуляцию и контроль за текущей деятельностью, может быть первичной, но гораздо чаще страдает вторично, в результате утомления, истощения, связанных с дисфункцией I (энергетического) блока.

Сделанными нами экскурс в нейропсихологию позволяет понять, почему у многих детей с легкой церебральной недостаточностью, вполне способных к результативной деятельности на протяжении короткого времени, возникают серьезные проблемы при систематической учебной деятельности. Недостаточность энергетического обеспечения  деятельности (дисфункция I блока, вторичным образом нарушающая функции II и III блоков) проявляется в колебаниях и истощаемости внимания, памяти, модально-специфических высших корковых функций, которые в значительной мере связаны с общим состоянием (утомлением, эмоциональным состоянием, метеочувствительностью и т.п.). Повышенная истощаемость процессов общей и локальной активации мозговых систем приводит к снижению  контроля за выполняемыми действиями и неудержанию программы выполнения. В результате страдает произвольная регуляция деятельности: действия не доводятся до конечного результата, ребенок соскальзывает на побочные действия или ассоциации, не проверяет полученный результат, постоянно отвлекается  на незначимые для текущей деятельности раздражители.

Свой вклад в клинико-психологическую картину недостатков психической деятельности при церебральной дисфункции вносит несформированность корково-подкорковых мозговых связей, которая приводит к неустойчивости активности, эмоционального фона, произвольного внимания даже у детей достаточно высоким уровнем развития понятийного мышления и речи. Замедленное формирование интегративных систем мозга, объединяющих различные анализаторы межмодальными связями, приводит к другой распространенной проблеме: затруднению формирования упроченных и автоматизированных учебных умений. Ребенку, оснащенному таким не совсем исправным «инструментарием», нелегко достичь блестящих результатов в учебной работе, и он незаслуженно упрекается в лени, нежелании работать, отсутствии старательности.

Свой вклад в картину недостатков формирования высших психических функций ребенка могут вносить локальные повреждения отдельных участков мозговой ткани, возникшие в результате травматического повреждения или нарушения кровообращения. Их нарушенная активность препятствует полноценному развитию функции, в обеспечении которой они принимают участие – например, такой патологический участок, расположенный в височных отделах, может оказаться причиной недоразвития слухо-речевой памяти и фонематического восприятия, в затылочных отделах – зрительного восприятия, в лобно-базальных отделах мозгах – выраженных недостатков произвольной регуляции психической деятельности. Искаженная (пароксизмальная или судорожная) активность таких участков может привести к нарушению взаимодействия различных зон мозга между собой, препятствуя их согласованной работе и внося свой вклад в деятельность мозга в целом.

Очевидно, что клиническая картина каждого конкретного случая зависит не только от патобиологических причин, но и в значительной степени обусловлена условиями воспитания и обучения, влиянием социальной среды. С одной стороны, структурно-функциональная недостаточность нервной системы неблагоприятно влияет на психическое развитие, замедляя или искажая его. С другой стороны, она не фатально определяет особенности развития, а лишь создает предпосылки к тем или иным проблемам. И от воздействия внешних факторов, от усилий, затраченных взрослыми на компенсацию неблагоприятных особенностей здоровья, от эмоциональных отношений с ребенком в значительной степени зависит то, как проявится предрасположенность к тем или иным отклонениям в психическом состоянии. В то же время, неблагоприятные, стрессовые условия, неадекватные возможностям ребенка требования, невнимание к его особенностям и потребностям “рвут там, где тонко”. Поэтому для ребенка с церебральной недостаточностью очень важна психологическая обстановка, его окружающая – недостатки регуляторных функций мозга делают его особенно чувствительным к стрессогенным ситуациям и психическим травмам, стойким отрицательным переживаниям, перенапряжению, истощению.

В англоязычной литературе для описания структурно-функциональной недостаточности мозга широко используется термин ММД (минимальная мозговая дисфункция), нередко применяется он и отечественными специалистами. Этиология, патогенез и феноменология ММД изучаются и описываются с позиций различных научных дисциплин: медицины, патофизиологии, нейропсихологии, возрастной и специальной психологии. В то же время необходимо отметить недостаточную клиническую очерченность этого понятия, размытость его границ, в связи с чем оно не рекомендовано к использованию в рамках МКБ-10. Эта, принятая в нашем государстве в настоящее время классификация, предлагает более дифференцированный подход к «всеобъемлющей» ММД, позволяя врачу выделить, какие именно составляющие нервно-психического развития ребенка страдают в первую очередь, “увлекая” за собой другие, тесно связанные с ними аспекты развития:

• для обозначения выраженных последствий органического поражения мозга со значительным нарушением когнитивных функций предлагает рубрики раздела F02.8,
• для легких когнитивных вследствие органического повреждения или дисфункции мозга -  F06.7 и F06.8,
• для преимущественно эмоциональных и поведенческих последствий органической недостаточности мозга – F06.6 и F07,
• для состояний, на первый план в которых выходит нарушение психического развития ребенка, его эмоций и поведения без достоверного указания на “органическую” причину недостатков развития (или при незначительной их выраженности) используются рубрики F80- F90,
• для состояний, клиническая картина которых определяется в первую очередь интеллектуальным дефектом (даже при наличии органической недостаточности), используются рубрики F70- F79.

Клиническое обследование ребенка с явлениями резидуальной церебральной недостаточности должно быть направлено на выявление происхождения, механизмов и структуры отклонений в развитии. Важную роль в уточнении степени и особенностей отклонений в деятельности головного мозга играют дополнительные (параклинические) методы исследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗДГ, МРТ). Корректность клинической диагностики проявляется в соответствии диагноза общепринятой классификации болезней (на сегодняшний день в нашем государстве это МКБ-10) с использованием утвержденных в ней нозологических критериев. Такая диагностика позволяет избежать разночтений в трактовке того или иного диагноза.

В то же время традиционный узко нозологический подход к диагностике часто оказывается недостаточным для решения проблем социальной адаптации и обучения ребенка с данной формой патологии. Нозологический диагноз учитывает болезненные расстройства, а не индивидуальные личностные особенности ребенка, его компенсаторные возможности и действующие на него декомпенсирующие факторы. В то время как клинические проявления болезненных расстройств могут быть минимальными, учебная неуспешность при определенных условиях становится выраженной и хронической из-за личностных и мотивационных особенностей ребенка. В то же время психологическая диагностика с использованием психологических и патопсихологических тестов позволяет оценивать особенности памяти, внимания, зрительно-пространственной ориентации, самооценки и уровня притязаний, программирования деятельности, самоконтроля и т.д. Однако изолированно, вне комплексного воздействия, основанного на интегрированном диагнозе, они плохо поддаются коррекции.
Для того, чтобы диагноз не был отвлеченным от актуальных проблем ребенка, он должен отражать уровень сформированности психических функций и развития основных возрастных новообразований, а также причин, приводящих к замедлению или искажению этого развития, выявление  первичных нарушений, послужившие причиной отклоняющегося развития, и вторичных нарушений, дополнительно дезадаптирующих ребенка. Такой подход позволяет целостно оценить состояние ребенка, что особенно важно при работе с детьми с пограничной дефицитарностью нервной системы – клинический диагноз в этом случае, как правило, не является достаточно информативным для результативной коррекции учебных трудностей.
На решение этих проблем направлена разработка функциональной диагностики, определяющей уперпозицию биологических особенностей, проявлений личности ребенка и средовых (коммуникационных и педагогических) воздействий. Опираясь на клинический диагноз, но не ограничиваясь им, функциональный диагноз, определяется, с одной стороны, спецификой и выраженностью психоневрологических расстройств (клинический контекст), а с другой стороны, - характером и индивидуальным содержанием проблем психического развития и социальной адаптации (социально-психологический контекст). При этом “Решение задач … функциональной диагностики носит мультидисциплинарный характер и поэтому может быть успешным только при участии представителей смежных специальностей: психиатров, клинических и социальных психологов, педагогов, логопедов и др.” (В.В.Ковалев, 1985). Такой синдромологический подход не противопоставляется нозологическому, он скорее дополняет его, позволяя ориентировать комплексные лечебно-психолого-педагогические воздействия на преодоление конкретных трудностей конкретного ребенка. Выявление и коррекция недостатков отдельных психических функций при таком подходе дополняет терапию клинически выделенных нарушений.

Не уменьшая значения психологической и педагогической коррекции, попытаемся определить адекватное место фармакологической коррекции отклонений в развитии, вызванных резидуальной церебральной недостаточностью. Очевидно, что этот вид коррекции является прерогативой врача, желательно – врача, близко знакомого с проблемами специальной психологии и коррекционной педагогики. В его арсенале имеется достаточно широкий спектр лекарственных препаратов, направленных на активизацию и гармонизацию функционирования мозговых структур.  Современный подход к лечению недостатков развития, обусловленных резидуальной мозговой недостаточностью, предполагает широкое использование препаратов, питающих нервные клетки и направленных на активизацию обменных процессов в них. Повышение функционального ресурса нервных клеток не только улучшает усвоение ребенком знаний и навыков, но и благотворно влияет на поведение и социальную адаптацию. Нормализация кровообращения в сосудах головного мозга и снижение внутричерепного давления при его выраженности создают благоприятные условия для функционирования нервных клеток, позволяя им оптимально использовать свои потенциальные возможности. Значительно менее часто и по особым показаниям (значительно выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства) используются препараты успокоительного действия. В отдельных случаях (при наличии в клинической картине приступообразных состояний или нарушений поведения, коррелирующих с изменениями на ЭЭГ) обосновано назначение противосудорожных препаратов.

Надо заметить, что лечение подобных состояний является сложной задачей для врача, ведь назначение какого-либо препарата похоже на нажатие клавиши рояля для того, что вызвать определенный звук. Но  поскольку рояль расстроен, то звук часто отличается от ожидаемого. Тогда необходима аккуратная и тщательная подстройка: замена препаратов, дополнительные обследования, осторожное назначение дополнительных лекарственных средств. Очевидно, что такой аккуратный индивидуальный подбор препаратов возможен лишь при достаточно тесном контакте врача с семьей ребенка и специалистами, осуществляющими психолого-педагогическое воздействие. Практический опыт показывает, что наиболее результативным оказывается длительное лечение, состоящее из чередующихся курсов индивидуально подобранных для конкретного ребенка препаратов, получившее название медикаментозного сопровождения. Его успех обусловлен многими факторами: клиническим опытом врача, наличием «обратной связи» с педагогом, способностью установить контакт с родителями и убедить их в целесообразности медикаментозной помощи ребенку. Многолетний опыт работы показывает, что адекватное медикаментозное спопровождение детей с проявлениями резидуальной церебральной недостаточности позволяет отойти от бытующих представлений о фатальности диагнозов «резидуальное органическое поражение ЦНС» и «ММД», значительно повышая результативность психолого-педагогическое коррекции.